Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 296-О Порядок
Фамилия _______________________ Директору Территориального фонда
Имя ___________________________ ОМС ____________________________
Отчество ______________________ (наименование субъекта РФ)
Дата рождения "_" ______ ___ г.
Паспорт _________ N ___________ ________________________________
выдан _________________________ ________________________________
"__" ____________ ____ г. ________________________________
_______________________________
зарегистрирован (постоянная
прописка) по адресу: __________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас обеспечить меня полисом обязательного медицинского
страхования. В настоящее время не работаю, нахожусь на лечении
__________________________________________________________________________.
Полис ОМС прошу выслать по адресу: __________ Анкета лица, подлежащего
обязательному медицинскому страхованию, прилагается.
Дата _______________________ Подпись ______________________