Приложение к Приказу от 24.12.2008 г № 2183 Порядок
Заявка на включение (исключение, внесение изменений) в список врачей (фельдшеров), имеющих право выписывания рецептов для льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения
| Вид изменений (внесение, исключение, уточнение) | Врач (фельдшер) | Код врача | Должность | Специальность | Квалификационн. категория | Наименование структурного подразделения | |||||
| фамилия | имя | отчество | код | наименование | код | наименование | код | наименование | |||
--------------------------------
<*> В соответствии с Уставом учреждения.
Главный врач ______________ __________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.