Приложение к Приказу от 24.12.2008 г № 2183 Порядок

Заявка на включение (исключение) в перечень учреждений здравоохранения, имеющих право выписывания рецептов для льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения

N п/п	Наименование лечебнопрофилактического учреждения	Наименование структурного подразделения	Основной государственный регистрационный номер	Вид изменений (внесение, исключение, уточнение)	Юридический адрес ЛПУ организации и его структурных подразделений

--------------------------------
<*> Заполняется в соответствии с Уставом.

<**> Содержится в Свидетельстве о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц.

Главный врач ______________ __________________________
                подпись               Ф.И.О.
                                       М.П.