Приложение к Приказу от 09.07.2008 г № 739 Форма

Форма еженедельного отчета по итогам проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Наименование ЛПУ __________________________________________

Наименование стационарного учреждения для детей-сирот	Количество подлежащих диспансеризации детей	Количество осмотренных детей по состоянию на _______________	Причины отклонений
	всего	0 - 4 лет	5 - 17 лет	всего	0 - 4 лет	5 - 17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата ___________________________
Главный врач ЛПУ: _______________/_________________________/