Приказ от 06.05.2008 г №№ 108-О, 460
О внесении изменений в Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области
С целью совершенствования работы по организации контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области, на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным 27.11.2007 министерством здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованным правлением Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации и обкомом профсоюза работников здравоохранения, приказываем:
1.В преамбуле приказа от 05.07.2006 N 705-в/175-о слова: "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год" заменить словами: "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно".
2.Внести в Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденное приказом департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области от 05.07.2006 N 705-в/175-о, следующие изменения:
2.1.В разделе 1 "Общие положения":
2.1.1.Исключить из абзаца 1 слова: "постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 10 апреля 2007 года N 221 "О порядке утверждения правил проведения в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей";
2.1.2.Абзац 1 дополнить словами: "Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование".
2.2.В разделе 2 "Ведомственный контроль качества медицинской помощи в Нижегородской области":
2.2.1.Абзац 3 исключить.
2.2.2.Дополнить абзац 6 пунктом 10 следующего содержания: "Выписка лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".
2.2.3.Часть 4 абзаца 11 исключить.
2.2.4.Часть 9 абзаца 11 изложить в следующей редакции: "соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".
2.2.5.Абзац 16 изложить в следующей редакции: "Экспертизе подвергается не менее 15% амбулаторных карт пациентов.".
2.2.6.Абзац 23 изложить в следующей редакции: "Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".
2.3.В разделе 3 "Цели и задачи контроля качества медицинской помощи в Нижегородской области":
2.3.1.Часть 1 абзаца 4 изложить в следующей редакции: "организация в пределах своей компетенции медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) из средств ОМС.".
2.3.2.Часть 4 абзаца 4 изложить в следующей редакции: "организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".
2.4.В разделе 4 "Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС":
2.4.1.Абзац 1 после слов "ОМС" дополнить словами "(медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи)" и далее по тексту.
2.4.2.Абзац 3 исключить.
2.4.3.Абзац 9 изложить в следующей редакции: "Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя:
- медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;
- медико-экономическую экспертизу медицинской помощи;
- экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС);
- экспертизу проведенной диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".
2.4.4.Абзац 10 изложить в следующей редакции: "Медико-экономический контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.".
2.4.5.В абзаце 11 слова "Первичному вневедомственному экспертному контролю" заменить словами "Медико-экономическому контролю" и далее по тексту.
2.4.6.Часть 2 абзаца 11 дополнить словами "счетов медицинской помощи".
2.4.7.В абзаце 15 слова "первичного вневедомственного экспертного" заменить словами "медико-экономического".
2.4.8.В абзацах 16 и 17 слова "первичной вневедомственной экспертизы" заменить словами "медико-экономического контроля".
2.4.9.В абзаце 16 слова "дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы" заменить словами "диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами".
2.4.10.В первом предложении абзаца 17 слова: "целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить словами: "медико-экономической экспертизы медицинской помощи".
2.4.11.Абзац 17 дополнить предложением следующего содержания: "Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинской помощи, предъявленной к оплате, на их соответствие с записями в первичной медицинской и учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений по конкретным случаям оказания медицинской помощи застрахованному.".
2.4.12.Абзац 17 дополнить вторым предложением следующего содержания: "По результатам медико-экономической экспертизы формируется уведомление о финансировании N 2 (приложение 8 Положения).".
2.4.13.Абзац 18 изложить в следующей редакции: "Специалистами территориального фонда ОМС проводится медико-экономический контроль и экспертиза:
- обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области;
- экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ;
- медико-экономический контроль и экспертиза проведенной диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.";
2.4.14.Абзац 19 изложить в следующей редакции: "Экспертиза качества медицинской помощи представлена двумя видами: плановая (тематическая, очная) экспертиза качества и целевая экспертиза качества медицинской помощи.".
2.4.15.В абзацах 20 и 26 слова "Плановый контроль" заменить словами "Плановая экспертиза".
2.4.16.В абзаце 21 слова "планового вневедомственного контроля" заменить словом "плановой экспертизы".
2.4.17.В абзаце 21 слова "департаментом здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "министерством здравоохранения Нижегородской области".
2.4.18.В абзаце 24 слова "вневедомственного планового контроля" заменить словами "плановой экспертизы".
2.4.19.Абзац 25 после слов "За 10" дополнить словом "рабочих" и далее по тексту.
2.4.20.В абзаце 26 слова "Плановый контроль" заменить словами "Плановая экспертиза".
2.4.21.Абзац 27 после слова "экспертиза" дополнить словами "качества медицинской помощи" и далее по тексту.
2.4.22.Пункт 1 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи по оплаченным позициям реестров, в том числе в случае превышения лечебно-профилактическим учреждением утвержденных плановых сетевых показателей.".
2.4.23.Пункт 6 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, в том числе в обязательном порядке случаи уменьшения более чем на 15% срока госпитализации по сравнению со Стандартами по результатам медико-экономического контроля.".
2.4.24.Из пункта 7 абзаца 28 исключить слова "(его законного представителя)".
2.4.25.Пункт 9 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Осуществление медико-экономической экспертизы обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, предусмотренного Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области.".
2.4.26.Пункт 10 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Проведение экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".
2.4.27.Абзац 29 изложить в следующей редакции: "По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 1 Положения) с формированием уведомления о финансировании N 3 (приложение 9 Положения) или акт экспертной оценки качества диспансеризации (далее - Акт) (приложение 2 Положения).".
2.4.28.Из абзаца 30 исключить слова "вневедомственные".
2.4.29.Абзац 30 дополнить предложением следующего содержания: "Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одном ЛПУ в течение года не лимитируется.".
2.4.30.Абзац 31 изложить в следующей редакции: "СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения медико-экономической экспертизы и/или целевой экспертизы качества медицинской помощи обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию о подготовке медицинской документации для проведения экспертизы.".
2.4.31.Абзац 32 изложить в следующей редакции: "Экспертизы по сформированным уведомлениям N 1 должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить медико-экономическую экспертизу в указанный срок позиции реестров считаются необоснованно приостановленными и СМО обязана их оплатить.".
2.4.32.Из абзацев 33, 34 исключить слова "вневедомственной".
2.4.33.В абзаце 38 слова "медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках территориальной программы ОМС" заменить на слова "условий оказания и качества медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках программы ОМС".
2.4.34.Из абзаца 39 исключить слова "вневедомственную" и "(работал)".
2.4.35.Из абзаца 40 исключить слово "вневедомственную".
2.4.36.Из абзаца 41 исключить слова "ведомственной и вневедомственной".
2.4.37.В абзаце 42 слова "департамента здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "министерства здравоохранения Нижегородской области".
2.4.38.Абзац 43 изложить в следующей редакции: "Вневедомственный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводятся на территории по единым методологическим принципам и технологии (раздел 5 Положения).".
2.5.В разделе 5 "Методика контроля качества медицинской помощи":
2.5.1.Исключить абзацы 11, 12, 13 и 14.
2.5.2.Абзац 15 изложить в следующей редакции: "Организация и проведение медико-экономического контроля за проведением диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации осуществляются специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации представлен в таблице 4.".
2.6.В разделе 5.2 "Перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи" по всему тексту раздела:
- слова "1 МРОТ" заменить словами "100 рублей".
- слова "5 МРОТ" заменить словами "500 рублей".
- слова "10 МРОТ" заменить словами "1000 рублей".
2.6.1.В пунктах 2.10, 3.1.9 в сносках <*> слова "После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "После проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи".
2.6.2.В пункте 3.1.10 столбец второй дополнить словами "(для иногородних больных - не входящих в Базовую программу ОМС)".
2.6.3.Раздел 3.1 "Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг" дополнить п. 3.1.19 следующего содержания:
| 3.1.19. | Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами | Отклоняется от оплаты сумма, выставленная (оплаченная) за сроки лечения, которые превышают предусмотренные Стандартами |
2.6.4.Пункт 3.2.2 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "(профилю врачебной специальности)".
2.6.5.Пункт 3.2.3 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "(профилю врачебной специальности), периоду действия тарифа".
2.6.6.Пункт 3.2.7 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованного".
2.6.7.Пункт 3.2.8 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" в столбце втором слова в скобках "для неработающих" дополнить словами "и иногородних".
2.6.8.В третьем столбце пункта 3.3.1 слова "Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы".
2.6.9.В столбце втором пункта 4.1 слова "экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи".
2.6.10.Исключить таблицы 4 и 6.
2.6.11.Таблицу 5 считать таблицей 4 и изложить в редакции приложения 1 к настоящему приказу.
2.7.В разделе 5.3 "Порядок применения размеров уменьшения оплаты медицинской помощи" строку 5.4.8, слова в скобках "приложения 6, 7 настоящего Положения" заменить на слова "приложения 8, 9, 10 Положения соответственно".
2.8.В разделе 6 "Порядок частичного или полного уменьшения оплаты медицинской помощи":
2.8.1.Абзац 6 дополнить предложением следующего содержания: "Уведомления о финансировании направляются в ЛПУ не позднее срока оплаты медицинской помощи для подтверждения суммы проведенного платежа.".
2.8.2.В первой части абзаца 7 слово "первичного экспертного" заменить на слова "медико-экономического".
2.8.3.Абзац 7 дополнить второй частью "- медико-экономической экспертизы".
2.8.4.Часть 2 абзаца 7 соответственно считать частью 3 абзаца 7.
2.9.В разделе 7 "Порядок обжалования медицинскими учреждениями результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, применения страховщиками мер финансового воздействия и разрешение споров":
2.9.1.Абзац 1 изложить в следующей редакции: "При несогласии медицинского учреждения с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области, создаваемой министерством здравоохранения Нижегородской области.".
2.10.В приложении 2 в наименовании акта исключить слово "дополнительной".
2.11.В приложениях 3 и 4 из текста документа исключить слова "приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".
2.12.В приложении 4 в тексте документа слова "провести целевую экспертизу качества медицинской помощи по результатам первичного экспертного контроля реестров на оплату медицинской помощи" заменить на слова "провести медико-экономическую экспертизу реестров и счетов на оплату медицинской помощи".
2.13.В приложении 5 из текста документа исключить слова "работающих в учреждениях бюджетной сферы" и "постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", договором о финансировании Территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях".
2.14.В приложении 7 в тексте документа слова "Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи)" заменить на слова "Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов медико-экономической экспертизы)".
2.15.В приложении 8 в тексте документа слова "После проведения целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи" заменить на слова "После проведения медико-экономической экспертизы реестров и счетов на оплату медицинской помощи".
2.16.В приложении 9 из текста документа исключить слова "и уточнения данных по отдельным позициям реестра за оказанные медицинские услуги".
2.17.В приложении 10 в тексте документа слова "за проведенную дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы (диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (нужное подчеркнуть)" заменить на слова "за проведенную диспансеризацию".
3.Настоящий приказ распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2008.
4.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области (Переслегина И.А.) и заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС ТФ ОМС Нижегородской области (Клименко В.Ф.).
Министр здравоохранения
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
Исполнительный директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА