Приложение к Приказу от 26.06.2004 г № 735-В
Медицинская документация
учетная форма N 03-ТБ/у
Утверждена приказом МЗ РФ
от 13.02.2004 N 50
_________________________________
_________________________________
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Начат "_____" ____________ 20__ г. Окончен "_____" _______________ 20___ г.
| Порядковый
номер |
Дата
регистрации |
Региональный
регистрационный
номер |
Ф.И.О.
(полностью) |
Пол
(м/ж) |
Возраст |
Адрес
(полностью) |
Учреждение, в
котором
больной
состоит
на диспансерном
учете |
Дата начала
лечения |
Диагноз:
1 - легочный, 2
- туберкулез
ВДП, бронхов,
плевры и ВГЛУ,
3 - внелегочный |
Группы больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим
химиотерапии |
|
Впервые
выявленный
больной
туберкулезом
(новый
случай) |
Рецидив |
Лечение
после
неэффективного
курса
химиотерапии |
Переведенные
(для
продолжения
лечения) |
Лечение
после
прерывания
курса
химиотерапии |
Прочие |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Результаты исследований: для микроскопии мокроты ввести результат в верхнюю часть клетки, дату
исследования - в нижнюю часть клетки, для остальных исследований ввести только результат |
ИСХОДЫ КУРСА ХИМИОТЕРАПИИ |
Примечания |
| До лечения |
2/3 месяц,
интенсивная
фаза |
3/4 месяц,
продление
интенсивной
фазы |
5 месяц, фаза
продолжения |
|
В конце лечения |
Эфф.
курс
х/т,
подтв. |
Неэфф.
курс
х/т,
подтв. |
Умер
от
туберкулеза |
Прерывание
курса
химиотерапии |
Выбыл |
|
| Микроскопия
ОЛС |
Микроскопия |
Посев |
ЛУ |
Рентген |
Микроскопия |
Посев |
Рентген |
Микроскопия |
Посев |
Рентген |
Микроскопия |
Посев |
Рентген |
Микроскопия |
Посев |
Рентген |
Микроскопия |
Посев |
Рентген |
микроскопией
мокроты |
клиникорентгенолог. |
микроскопией
мокроты |
клиникорентгенолог. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не от
туберкулеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посевом |
|
посевом |
|
|
|
|
|
| 17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ---- |
---- |
|
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
---- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|