Приложение к Приказу от 26.06.2004 г № 735-В
Медицинская документация
учетная форма N 01-ТБ/у
Региональный регистрационный номер: _____ Год _______ Квартал _______
Наименование учреждения здравоохранения (по месту диспансерного учета): _______
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район) _______________________________ 7. Дата возникновения симптомов ___________
3. Ф.И.О., адрес и телефон одного из близких 8. Дата первого обращ. к любому врачу по поводу этих симптомов _____
родственников или друзей: 9. Дата установления диагноза _______________
_____________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: м │ │ ж │ │ 5. Дата рождения: ______ 6. Возраст ____
└─┘ └─┘
10. Диагноз 12. Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ |
┌─┐
Легочный туберкулез 10.1 │ │
└─┘
|
┌─┐
Внелегочный туберкулез 10.2 │ │
└─┘
| | 2HRZES) 12.1
└─┘
| 2А 2HRZES + 1HRZE 12.2
└─┘
| 12.4
└─┘
| | | Орган (ы)
| | | ┌─┐
2Б <*> - 3HRZE + Pt + CapK) + Fq 12.3 │ │
└─┘
| | | | Клиническая форма туберкулеза
легких:
_____________________________
| Туберкулез ВДП, бронхов, плевры и
┌─┐
внутригрудных лимфоузлов 10.3 │ │
└─┘
| | | | | | | | | | | |
| Режим1/3Режим2Режим4 |
11. Группы больных 13. Интенсивная фаза. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных
препаратов <**> (укажите дозу препарата в г)
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ | Впервые выявленный
больной туберкулезом
┌─┐
(новый случай) 11.1 │ │├──────────────────────────────────────
└─┘│
| Лечение после неэффективного
┌─┐
КХТ 11.3 │ │
└─┘
| | Дата назначения
| H
| R
| Z
| E
| S
| | | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| | | | | | | | | | | | | |
│ ┌─┐
│Лечение после прерывания КХТ 11.4 │ │
│ └─┘
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | ┌─┐
| ┌─┐
| Рецидив 11.2 │ │
└─┘
| Переведенный (для продолж. 11.5 │ │
└─┘
| | | | | | | | |
| | лечения)
| | | |
┌─┐
| | | Прочие 11.6 │ │
└─┘
| | | |
| | | | |
|
<*> Режим 2Б используется только в специализированных областных центрах.
<**> H: изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S: стрептомицин, E: этамбутол.
14. Результаты исследований
| Месяц/фазы лечения |
Результаты исследований мокроты |
Рентген |
Вес (кг) |
|
Лаб.
N |
Дата
регистр.
материала |
Микроскопия |
Посев |
Тест на лекарственную чувствительнусть
(чувств. (-), устойч. (+)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Результат (+/-) |
|
|
|
|
|
|
H |
R |
S |
E |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| 0 (ОЛС) |
1 |
|
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
X |
| 0 (противотуб. служба) |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2/3, интенсивная фаза |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3/4, инт. ф. (продление) |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5, фаза продолжения |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В конце лечения |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Прием суточных доз, интенсивная фаза
| День,
месяц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
Число
принятых
доз |
Число
пропущенных
доз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля (-). Препараты
не приняты: оставить клетку пустой |
Итого |
|
|
16. Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения 17. Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных
препаратов (укажите дозу препарата в г)
┌───────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────┐ | Режим 1/3
4HR или 4H3R3 или 6HE
| Режим 2
| Режим 4
| | Дата назначения
| H
| R
| E
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 16.1 16.2. 16.3
| или 5H3R3E3 16.5 │ │
└──┘
| 16.7
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|
18. Прием суточных доз, фаза продолжения
| День,
месяц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
Число
принятых
доз |
Число
пропущенных
доз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля:(-). Препараты не приняты: Итого
оставить клетку пустой |
|
|
19. Исход курса химиотерапии Дата 20. Примечания
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐ | 1
| подтвержденный посевом
| | 2
| Эффективный курс х/т, подтвержденный только клинико-рентгенологически
| | | |
3
| Неэффективный курс х/т, подтвержденный микроскопией мокроты/ подтвержденный посевом
| | | | | | |
4
| Неэффективный курс х/т, подтвержденный только клинико- рентгенологически
| | | | | | |
5
| Умер от туберкулеза/ от других причин
| | | | | | |
6
| Прерывание курса химиотерапиии | | | | | | 7
| Выбыл
| | | |
8
| Диагноз туберкулеза снят
| | |
| Эффективныйкурсх/т,подтвержденныймикроскопиеймокроты/ |