Приложение к Приказу от 26.06.2004 г № 735-В Инструкция

Инструкция по заполнению формы учетной формы №03-тб/у "Журнал регистрации больных туберкулезом"

Учетная форма N 03-ТБ/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" (журнал N 03-ТБ/у) предназначен для регистрации случаев туберкулеза в районе, области (крае, республике, округе), наблюдения за динамикой результатов микробиологических и рентгенологических исследований и определения исходов курсов химиотерапии.
Регистрация больных проводится по когортному методу. Когорту составляют больные, зарегистрированные в течение одного квартала. Наблюдение за больными и отчетность проводятся в рамках когорты.
Примечание. При ведении журнала N 03-ТБ/у рекомендуется разделять записи, относящиеся к каждой квартальной когорте, пропущенной строкой.
На уровне районов ведутся районные журналы N 03-ТБ/у. При постановке диагноза "Туберкулез" у впервые выявленного (нового) больного или в случае принятия решения о проведении повторного курса химиотерапии больному (рецидив, лечение после неэффективного курса химиотерапии, лечение после прерывания курса химиотерапии, переведен (для продолжения лечения), прочие) больной должен быть зарегистрирован в журнал N 03-ТБ/у.
В журнале N 03-ТБ/у также регистрируются случаи посмертного выявления туберкулеза. Региональные регистрационные номера и дата регистрации в районных (участковых) журналах N 03-ТБ/у проставляются после их присвоения и выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) территориального журнала N 03-ТБ/у.
Областной (краевой, республиканский, окружной) территориальный журнал N 03-ТБ/у ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере на всех больных административной территории, соответствующих вышеперечисленным группам больных, и представляет из себя регистр больных на бумажном носителе. В ряде административных территорий Российской Федерации дополнительно ведется регистр больных в электронном виде с использованием различных компьютерных программ. Его наличие не отменяет ведения журнала N 03-ТБ/у.
Для ведения журнала N 03-ТБ/у в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере назначается ответственный сотрудник.
На основании сведений журнала N 03-ТБ/у формируется пакет квартальных и годовых отчетов по туберкулезу:
"Сведения о больных, зарегистрированных для лечения" (отчетная форма N 2-ТБ (квартальная, годовая));
"Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом" (отчетная форма N 7-ТБ (квартальная, годовая));
"Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких" (отчетная форма N 8-ТБ (квартальная, годовая));
"Результаты интенсивной фазы лечения по микроскопии мокроты" (отчетная форма N 10-ТБ (квартальная)).
Районный журнал N 03-ТБ/у заполняется на основании следующих учетных форм: N 01-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом", "Направлений на анализ мокроты", N 4-ТБ/у "Лабораторный регистрационный журнал", N 089/у-туб "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза" и другой медицинской документации. Информация переносится из вышеперечисленных форм непосредственно в журнал или запрашивается районными фтизиатрами у лечащих врачей стационаров, санаториев и других медицинских учреждений (подразделений). Сведения для заполнения областного (краевого, республиканского, окружного) журнала N 03-ТБ/у переносятся из районных журналов N 03-ТБ/у или запрашиваются работниками организационно-методического отдела или кураторами районов, т.е. осуществляется взаимная передача информации между областным (краевым, республиканским, окружным) противотуберкулезным диспансером и районной противотуберкулезной службой (через систему курации районов сотрудниками областного (краевого, республиканского, окружного), по телефону, почте, факсу, по электронной почте). Своевременная передача информации о больных позволяет предпринимать оперативные действия в отношении больных, "прервавших курс химиотерапии", больных с "неэффективным курсом химиотерапии", а также принимать меры по коррекции противотуберкулезных мероприятий при высоком удельном весе умерших, недостаточном выявлении больных туберкулезом по микроскопии мокроты в районах и в других случаях.
Графа 1 - Порядковый номер.
Заполняется по порядку (сквозная нумерация в течение календарного года) только в районных журналах N 03-ТБ/у.
Графа 2 - Дата регистрации.
Датой регистрации в районном журнале N 03-ТБ/у является дата присвоения регистрационного номера в областном (краевом, республиканском, окружном) диспансере. Как правило, это дата проведения заседания Центральной врачебной консультационной комиссии (ЦВКК), на которой подтверждается диагноз туберкулеза или правильность принятия решения о проведении повторного курса лечения больному. Дата регистрации в районном журнале N 03-ТБ/у может не совпадать с датой постановки больному диагноза "Туберкулез" в районе или принятия решения о проведении повторного курса лечения больному (рецидив; после неудачи лечения; лечение после отрыва; прочие).
Графа 3 - Региональный регистрационный номер.
Нумерация случаев ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) журнале N 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза туберкулеза на ЦВКК. Принята непрерывная нумерация в течение года. Регистрационный номер представляет из себя дробь, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе - шифр района. Регистрационные номера в районных журналах N 03-ТБ/у проставляются после их присвоения и выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) журнала N 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование.
Графа 4 - Фамилия, имя, отчество.
Фамилия вписывается в верхнюю строку, имя и отчество - в нижнюю.
Графа 5 - Пол.
Обозначается буквами "м" и "ж".
Графа 6 - Возраст больного.
Полное число лет на момент регистрации.
Графа 7 - Адрес.
Указывается полный адрес по месту фактического проживания больного.
Графа 8 - Учреждение, в котором больной состоит на диспансерном учете.
Вписывается название лечебного учреждения, в котором больной состоит на диспансерном учете как больной туберкулезом.
Графа 9 - Дата начала лечения/режим химиотерапии.
В числителе ставится дата начала лечения (дата приема первой суточной дозы), в знаменателе - режим химиотерапии. Дата начала лечения может не совпадать с датой регистрации больного, так как возможны ситуации, когда больной начинает лечение до регистрации или спустя какое-то время после регистрации.
Графа 10 - Диагноз.
Заполняется на основании таблицы 10 Карты N 01-ТБ/у. Диагноз отмечается по следующей градации:
- "легочный" - 1;
- "внелегочный" - 2;
- "туберкулез ВДП, бронхов, плевры и ВГЛУ" - 3.
Графы 11 - 16 - Группы больных.
Заполняются на основании таблицы 11 Карты N 01-ТБ/у. По строке, в которой зарегистрирован больной, в графе, соответствующей группе больного, ставится знак "v".
Графы 17 - 36 - Результаты исследований.
Заполняются на основании таблицы 14 Карты N 01-ТБ/у, направлений на анализ мокроты, "Лабораторного регистрационного журнала" N 4-ТБ/у и другой медицинской документации. При регистрации результатов анализов микроскопии мокроты результаты вносятся в верхнюю часть клетки строки, а дата исследования - в нижнюю часть клетки строки. При регистрации результатов посевов и рентгенологических исследований в журнале N 03-ТБ/у не ставятся даты исследований, т.к. для каждого ключевого момента в лечении больного предусмотрен свой раздел, а именно:
- "До лечения" (графы 17 - 21).
В графе 17 регистрируют результаты исследования мазков мокроты больных, направленных на исследование медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. В графах 18 - 20 регистрируются результаты микробиологических исследований мокроты больных, направленных врачами-фтизиатрами. В графе 21 регистрируется наличие (+) или отсутствие (-) деструкции легочной ткани по данным рентгено-томографических исследований.
- "2/3, интенсивная фаза" (графы 22 - 24) - результаты на конец интенсивной фазы лечения. Конец 2-го месяца для впервые выявленных и конец 3-го месяца для повторных случаев лечения;
- "3/4, интенсивная фаза (продление)" (графы 25 - 27) - контроль после добавленного к интенсивной фазе месяца (месяц лечения добавляется, если к концу интенсивной фазы химиотерапии сохраняется бактериовыделение). Конец 3-го месяца для впервые выявленных и конец 4-го месяца для повторных случаев лечения;
- "5, фаза продолжения" (графы 28 - 30) - результаты исследований на 5-го месяце лечения. Для впервые выявленных больных исследования проводят в начале 5-го месяца, для повторных случаев лечения - в конце 5-го месяца.
Графы 31 - 33 предназначены для регистрации результатов обследования больных, у которых срок лечения более длительный.
- "В конце лечения" (графы 34 - 36) - результаты обследования в конце лечения.
Формы записи результатов исследований.
При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением.
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ВЫЯВЛЕНИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ В ПРЕПАРАТАХ, ОКРАШЕННЫХ ПО МЕТОДУ
ЦИЛЯ-НИЛЬСЕНА, И ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Число кислотоустойчивых микобактерий	Форма записи результата исследования
КУМ не обнаружены в 300 п/з	ОТР
1 - 9 КУМ в 100 п/з	"____" КУМ
10 - 99 КУМ в 100 п/з	1+
1 - 10 КУМ в 1 п/з	2+
Более 10 КУМ в 1 п/з	3+

--------------------------------
<*> При обнаружении 1 - 2 КУМ в 300 п/з рекомендуется повторить исследование.

<**> Указывается точное число микобактерий.
В случае, когда на данном этапе лечения производятся несколько посевов, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения.
ГРАДАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И
ФОРМЫ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТА

Среднее количество колоний по результатам подсчета на всех пробирках	Форма записи результатов исследования
Отсутствуют	ОТР
1 - 20	1+
От 21 до 100	2+
>100	3+

Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставится знак (-), а при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату - знак (+).
При записи результатов рентгенологических исследований приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани ставится знак (+), а при отсутствии деструкции легочной ткани - (-).
Раздел "Исходы курса химиотерапии".
По окончании каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяются 5 исходов: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии", "Выбыл".
Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа.
На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу.
На втором этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов посева мокроты проставляется в день получения результатов посева мокроты, собранной в конце курса химиотерапии, в графе, соответствующей исходу.
В случае смерти больного проставляется дата смерти. В случае прерванного лечения проставляется дата через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии.
Графы 37 - 38 "Эффективный курс химиотерапии".
"Эффективный курс химиотерапии" определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты".
К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты - на 5-м месяце и в конце лечения. Отмечается в графе 37 (верхняя часть клетки).
В случае, если у больного в конце лечения был определен исход "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты", а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всех результатов дообследования. Если исход случая отнесен к "неэффективному курсу химиотерапии", первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе 39 (нижняя часть клетки) - "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".
К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, два отрицательных результата посева мокроты - на 5-м месяце и в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов). Отмечается в графе 37 (нижняя часть клетки).
"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в графе 38.
К этому исходу относится больной с положительной клинико-рентгенологической динамикой, у которого:
- до начала лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, и к концу лечения имеющий отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты на всех этапах;
- до начала лечения были положительные результаты микроскопии и/или посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, но не имеющий необходимого числа отрицательных результатов микроскопии и/или посевов мокроты на 5-м месяце и позже.
Графы 39 - 40 "Неэффективный курс химиотерапии".
Исход определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты". К этому исходу относится больной, у которого сохраняются или появляются положительные результаты микроскопии мокроты на 5-м месяце лечения или позже. Отмечается в графе 39 (верхняя часть клетки).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты".
К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются положительные результаты посева мокроты на 5-м месяце лечения или позже. Отмечается в графе 39 (нижняя часть клетки).
"Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" отмечается в графе 40.
К этому исходу относится больной, у которого в начале и на всех этапах лечения были отрицательные результаты микроскопии и посева мокроты, но имеются четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулеза на 5-м месяце лечения или позже.
К оценке исхода "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически" необходимо относиться внимательно, так как возможны диагностические ошибки, неправильная трактовка динамики рентгенологических данных. Необходимость введения данного исхода связана с несовершенством системы микробиологической диагностики в ряде регионов.
Графа 41 "Умер".
В графе 41 (верхняя часть клетки) отмечается исход "Умер от туберкулеза". Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения.
В графе 41 (нижняя часть клетки) отмечается исход "Умер от других причин". Этот исход регистрируется в случае смерти больного в период лечения, но не от туберкулеза.
Графа 42 "Прерывание курса химиотерапии".
К этому исходу относится больной, который прервал курс химиотерапии на 2 и более месяцев.
Графа 43 "Выбыл".
Выбывшим считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например, освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен.
Графа 44 - "Примечания".
В разделе "Примечания" регистрируются важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами журнала N 03-ТБ/у. Например: "диагноз туберкулеза снят", регистрационный номер, под которым перерегистрирован больной с неэффективным курсом химиотерапии, место, в которое выбыл больной, и т.д.