Приложение к Приказу от 18.07.2007 г №№ 892-В, 192-О
ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ НА 2008 Г.
наименование ЛПУ: ______________________________________
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
СНИЛС |
Код
диагноза
по МКБ-X |
Код ЛС |
Торговое
наименование |
Дозировка,
форма вып. |
Кол-во
на I
кв.,
уп. |
Кол-во
на II
кв.,
уп. |
Кол-во
на III
кв.,
уп. |
Кол-во
на IV
кв.,
уп. |
Кол-во
на
год,
уп. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач ______________________________
(расшифровка Ф.И.О.)
"___" ________________ 2007 г.