Указ Губернатора Нижегородской области от 30.12.2014 № 174
О внесении изменений в Указ Губернатора Нижегородской области от 27 марта 2012 года № 19
УКАЗ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙОБЛАСТИ
от 30 декабря 2014 года №174
О внесении изменений в УказГубернатора Нижегородской
области от 27 марта 2012года № 19
В целях приведения всоответствие с действующим законодательством:
1. Внести в Указ ГубернатораНижегородской области от 27марта 2012 года № 19 "Об утверждении административных регламентовпредоставления министерством здравоохранения Нижегородской областигосударственных услуг по лицензированию отдельных видов деятельности"следующие изменения:
1) в пункте 1 Указа:
абзац второй изложитьв следующей редакции:
"административныйрегламент министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлениюгосударственной услуги "Лицензирование медицинской деятельностимедицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
в абзацах третьем ичетвертом слова ", государственным академиям наук" исключить;
2) вадминистративном регламенте министерства здравоохранения Нижегородской областипо предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинскойдеятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг пооказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций,подведомственных Нижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января2011 года в муниципальной собственности, и медицинских организациймуниципальной и частной систем здравоохранения", утвержденном Указом:
наименованиеадминистративного регламента изложить в следующей редакции:
"АДМИНИСТРАТИВНЫЙРЕГЛАМЕНТ
министерстваздравоохранения Нижегородской области
по предоставлениюгосударственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельностимедицинских организаций
(заисключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)";
впунктах 1 и 7 слова "Лицензирование медицинской деятельности (заисключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций, подведомственныхНижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года вмуниципальной собственности, и медицинских организаций муниципальной и частнойсистем здравоохранения" заменить словами "Лицензирование медицинскойдеятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
вподпункте 1 пункта 9 слова "(за исключением деятельности,предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинскойпомощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области инаходящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, имедицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения"заменить словами "медицинских организаций (за исключением медицинскихорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
в абзаце второмподпункта 8 пункта 12 слова "статьей 13 Закона Российской Федерации"заменить словами "статьями 15 и 16 Федерального закона";
в пункте 14:
в абзаце первом слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
после подпункта 4дополнить пункт подпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизитыдокумента, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины запредоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплатыуказанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 9 пункта15 исключить;
пункт 16 изложить вследующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявительнаправляет в Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии иликопии лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 кнастоящему Регламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликаталицензии указываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплатыгосударственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иныесведения, подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, кзаявлению прилагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17изложить в следующей редакции:
"17. Дляпереоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренноефедеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление опереоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства(приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа,подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений,подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии.";
в пункте 18 слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом"Заявление";
в абзаце четвертомпункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающегоуплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры"6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600"заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами"750";
в абзаце втором пункта33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "Вслучае";
в пункте 34:
в подпункте 1 слова"реестре выданных сертификатов соответствия" заменить словами"государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в государственном реестре медицинскихизделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющихпроизводство и изготовление медицинских изделий, в реестресанитарно-эпидемиологических заключений о соответствии (несоответствии) видовдеятельности (работ, услуг), проектной документации требованиям государственныхсанитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам (реестревыданных санитарно-эпидемиологических заключений), в Государственнойинформационной системе о государственных и муниципальных платежах", слова"и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии впорядке, установленном Правительством Российской Федерации"заменить словами ", Федеральной службой государственной регистрации,кадастра и картографии, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения,Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучиячеловека и Федеральным казначейством соответственно";
в подпункте 2 слова"министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами"Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 40 слова"результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензиилицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности поформе, утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "ее результаты актом проверки по форме, утверждаемойприказом Министерства";
пункт 42 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 45 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта50 после слова "Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
пункт 53 после слов"подписью Министра" дополнить словами "или первого заместителяМинистра";
в пункте 54 и в абзацевтором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами"В случае";
в подпункте 2 пункта58 слова "Министром здравоохранения Нижегородской области" заменитьсловами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1июля 2012 года)" исключить;
в пункте 59:
в подпункте 1 слово"решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 после слова"Министром" дополнить словами "или первым заместителемМинистра";
пункт 66 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 69 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
первое предложениепосле слов "подписывается Министром" дополнить словами "илипервым заместителем Министра";
слова "С 1 июля2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76после слова "Регламента" дополнить словами "по форме, утверждаемойприказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго пошестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставленияМинистерством государственной услуги включает в себя проведение плановых ивнеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей,рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращениязаинтересованных лиц, содержащих жалобы на действия (бездействие) должностныхлиц Министерства.
Периодичность плановыхпроверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, одинраз в год.
Внеплановые проверкипроводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся наосновании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, вкотором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственнойуслуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмойисключить;
приложения 1, 2, 3 кадминистративному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 1 кнастоящему Указу;
вгрифах приложений 4 и 5 к административному регламенту слова"Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности,предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинскойпомощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области инаходящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, имедицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения"заменить словами "Лицензирование медицинской деятельности медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти)";
дополнитьадминистративный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 2 кнастоящему Указу;
3) в административномрегламенте министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлениюгосударственной услуги "Лицензирование фармацевтической деятельности (заисключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговлилекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственнымифедеральным органам исполнительной власти, государственным академиямнаук)", утвержденном Указом:
в наименовании, впунктах 1, 7 и подпункте 1 пункта 9 административного регламента слова ",государственным академиям наук" исключить;
в пункте 14:
в абзаце первом слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
после подпункта 4дополнить пункт подпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизитыдокумента, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины запредоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплатыуказанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 8 пункта15 исключить;
пункт 16 изложить вследующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявительнаправляет в Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии иликопии лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 кнастоящему Регламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликаталицензии указываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплатыгосударственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иныесведения, подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, кзаявлению прилагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17изложить в следующей редакции:
"17. Дляпереоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренноефедеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление опереоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства(приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа,подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений,подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии. При этом:";
в пункте 18 слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменитьсловами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом"Заявление";
в абзаце четвертомпункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающегоуплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры"6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600"заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами"750";
в абзаце втором пункта33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "Вслучае";
в пункте 34:
подпункт 1 изложить вследующей редакции:
"1)осуществляет проверку полноты и достоверности представленных сведений путемоценки соответствия сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к немудокументах, требованиям Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности" и настоящего Регламента и ихсопоставления со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестреюридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,а также в Едином государственном реестре прав нанедвижимое имущество и сделок с ним, в Государственной информационной системе огосударственных и муниципальных платежах, в случае необходимости - в реестресанитарно-эпидемиологических заключений о соответствии (несоответствии) видовдеятельности (работ, услуг), проектной документации требованиям государственныхсанитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам (в реестревыданных санитарно-эпидемиологических заключений), которые предоставляются лицензирующемуоргану Федеральной налоговой службой, Федеральной службой государственнойрегистрации, кадастра и картографии, Федеральным казначейством,Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучиячеловека соответственно (далее - документарная проверка);";
в подпункте 2 слова"министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами"Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 40 слова"результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензиилицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтическойдеятельности по форме, утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012года № 11" заменить словами "ее результаты актом проверки по форме,утверждаемой приказом Министерства";
пункт 42 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 45 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта50 после слова "Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 54 и в абзацевтором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами"В случае";
в подпункте 2 пункта58 слова "министром здравоохранения Нижегородской области" заменитьсловами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1июля 2012 года)" исключить;
в подпункте 1 пункта59 слово "решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 пункта 59после слова "Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
пункт 66 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 69 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
после слов"подписывается Министром" дополнить пункт словами "или первымзаместителем Министра";
слова "С 1 июля2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76после слова "Регламента" дополнить словами "по форме,утверждаемой приказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго пошестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставленияМинистерством государственной услуги включает в себя проведение плановых ивнеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей,рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заинтересованныхлиц, содержащих жалобы на действия (бездействие) должностных лиц Министерства.
Периодичность плановыхпроверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, одинраз в год.
Внеплановые проверкипроводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся наосновании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, вкотором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственнойуслуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмойисключить;
приложения 1, 2, 3 кадминистративному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 3 кнастоящему Указу;
в грифах приложений 4,5 к административному регламенту слова ", государственным академиямнаук" исключить;
дополнитьадминистративный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 4 кнастоящему Указу;
4) вадминистративном регламенте министерства здравоохранения Нижегородской областипо предоставлению государственной услуги "Лицензирование деятельности пообороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений (в частидеятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенныхв списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, заисключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговлилекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральныморганам исполнительной власти, государственным академиям наук)", утвержденном Указом:
в наименовании, впунктах 1, 7 и подпункте 1 пункта 9 административного регламента слова ",государственным академиям наук" исключить;
в пункте 14:
в абзаце первом слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
дополнить пунктподпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизитыдокумента, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины запредоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплатыуказанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 7 пункта15 исключить;
пункт 16 изложить вследующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявитель направляетв Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензиипо форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 к настоящемуРегламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликата лицензииуказываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственнойпошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, к заявлениюприлагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17изложить в следующей редакции:
"17. Дляпереоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренноефедеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление опереоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства(приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа,подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений,подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии. При этом:";
в пункте 18 слова"утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11"заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом"Заявление";
в абзаце четвертомпункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающегоуплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры"6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600"заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами"750";
в абзаце втором пункта33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "Вслучае";
в пункте 34:
подпункт 1 изложить вследующей редакции:
"1)осуществляет проверку полноты и достоверности представленных сведений путемоценки соответствия сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к немудокументах, требованиям Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "Олицензировании отдельных видов деятельности", Федерального закона от 8января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропныхвеществах" и настоящего Регламента и их сопоставления со сведениями,содержащимися в Едином государственном реестреюридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальныхпредпринимателей, а также в Едином государственном реестре прав на недвижимоеимущество и сделок с ним, в Государственной информационной системе огосударственных и муниципальных платежах, которые предоставляютсялицензирующему органу Федеральной налоговой службой, Федеральной службойгосударственной регистрации, кадастра и картографии, Федеральным казначейством(далее - документарная проверка);";
в подпункте 2 слова"министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами"Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 40 слова"результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензиилицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по оборотунаркотических средств и психотропных веществ по форме, утвержденной приказомМинистерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "еерезультаты актом проверки по форме, утверждаемой приказом Министерства";
пункт 42 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 45 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта50 после слова "Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 54 и в абзацевтором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами"В случае";
в подпункте 2 пункта58 слова "Министром здравоохранения Нижегородской области" заменитьсловами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1июля 2012 года)" исключить;
в пункте 59:
в подпункте 1 слово"решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 после слова"Министром" дополнить словами "или первым заместителемМинистра";
пункт 66 после слов"подписывается Министром" дополнить словами "или первымзаместителем Министра";
в пункте 69 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
после слов"подписывается Министром" дополнить пункт словами "или первымзаместителем Министра";
слова "С 1 июля2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76после слова "Регламента" дополнить словами "по форме,утверждаемой приказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова"С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго пошестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставленияМинистерством государственной услуги включает в себя проведение плановых ивнеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей,рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращениязаинтересованных лиц, содержащих жалобы на действия (бездействие) должностныхлиц Министерства.
Периодичность плановыхпроверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, одинраз в год.
Внеплановые проверкипроводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся наосновании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, вкотором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственнойуслуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмойисключить;
приложения 1, 2, 3 кадминистративному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 5 кнастоящему Указу;
в грифах приложений 4,5 к административному регламенту слова ", государственным академиямнаук" исключить;
дополнитьадминистративный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 6 кнастоящему Указу.
2. Настоящий Указвступает в силу с 1 января 2015 года.
3. АппаратуПравительства Нижегородской области обеспечить опубликование настоящего Указа.
Губернатор В.П.Шанцев
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиемедицинской деятельности
медицинскихорганизаций (за исключением
медицинских организаций,подведомственных
федеральным органамисполнительной власти)"
Регистрационныйномер:_______________________________ от ______
(заполняетсялицензирующим органом)
В министерствоздравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензиина осуществление медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему
здравоохранения, натерритории инновационного
центра "Сколково")*
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, |
|
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
| 5 | Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) |
|
| 6 | Адрес/адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении 1 к настоящему заявлению |
|
| 7 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ № ______________________________
|
|
| Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ _________________________________ |
|
|
|
|
| 10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________________ Бланк: серия_______________________ № _______________________________
|
| 11 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | Реквизиты документов: |
| 12 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 13 | Номер телефона, факса и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
| 14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
| 15 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты |
| 16 | Форма получения лицензии | <**> На бумажном носителе <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
<*> - далее - медицинская деятельность
<**> Нужное указать
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.,должность руководителя юридического лица
или индивидуальногопредпринимателя либо иного уполномоченного
лица, представляющегоих интересы)
действующий на основании_____________________________
(документ, подтверждающийполномочия)
|
|
|
|
| ||||||
|
| (Ф.И.О.) М.П. |
| (подпись) | ||||||
| " |
| " |
| 20 |
| г. |
| ||
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществлениемедицинской
деятельности(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другимиорганизациями,
входящими в частную системуздравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Перечень работ (услуг),
выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности
____________________________________________
____________________________________________
(наименование соискателялицензии (лицензиата))
по адресу места осуществления медицинской деятельности:
________________________________________________
________________________________________________
(указываются длякаждого территориально
обособленного объекта отдельно)
| № п/п | Работы (услуги), выполняемые**: | Примечание (Ф.И.О. специалистов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> нужноеуказать
<**> в случаеизменения перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый виддеятельности, после перечисления видов работ (услуг), отраженных в лицензии,указать: "дополнить перечень выполняемых работ (услуг) следующими видами:" либо "исключить из перечня выполняемых работ(услуг) следующие виды:"
| Руководитель организации- заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя |
|
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
| М.П. | " |
| " |
| 20 |
| г. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к заявлению опредоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществлениемедицинской
деятельности(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную системуздравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Сведения
о государственнойрегистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,инструментов),
необходимых для выполнениязаявленных работ (услуг)
__________________________________________________
(наименование соискателялицензии (лицензиата))
__________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
| Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
|
|
|
|
|
|
| Руководитель организации- заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя |
|
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
| М.П. | " |
| " |
| 20 |
| г. |
<*> нужное указать
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к заявлению опредоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществлениемедицинской
деятельности(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другимиорганизациями,
входящими в частную системуздравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологическогозаключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений,сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
_______________________________________________
(наименование соискателялицензии (лицензиата))
_______________________________________________
(адрес места осуществлениядеятельности)
| Дата выдачи санитарно- эпидемио- логического заключения | № санитарно- эпидемио- логического заключения | № бланка санитарно- эпидемио- логического заключения | Перечень работ (услуг)** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель организации- заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя |
|
|
|
|
| (Ф.И.О.) |
| (подпись) |
| М.П. | " |
| " |
| 20 |
| г. |
<*> нужное указать
<**> указываются только заявляемые виды работ (услуг)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиемедицинской деятельности
медицинскихорганизаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органамисполнительной власти)"
|
| В министерство здравоохранения Нижегородской области |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) ___________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___" __________ ____ г. №___________________, предоставленной _____________________________________________ ____________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__"____________ 20__ г. _________________ (подпись) М.П.
<*> далее - медицинская деятельность | |
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиемедицинской деятельности
медицинскихорганизаций (за исключением
медицинских организаций,подведомственных
федеральным органамисполнительной власти)"
| Регистрационный номер: |
| от |
|
|
| (заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
| В министерство здравоохранения Нижегородской области
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> | |
| № |
|
| от |
предоставленной
____________________________________________________________
(наименованиелицензирующего органа)
в связи с (нужное указать):
|
| ** реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
| ** реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
|
| ** изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
|
| ** изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
| ** изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя |
|
| ** изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
|
| **прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
| ** прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии |
|
| ** дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии |
|
| ** дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| ** истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/ лицензиатах, подлежащие изменению | Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике), с учетом изменений |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 6 | Адрес(а) мест(а) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________г. Бланк серия _________________________________ №_________________________________________ | |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
| 10 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________ _____________________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_______________г. Бланк серия ____________________ №___________________ | Выдан __________________ ________________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_______________г. Бланк серия _______________________ №_____________________ |
| 11 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _____________________ (наименование налоговой ___________________ инспекции) Код подразделения ____________________ (адрес налоговой инспекции) ____________________ _____________________ | _____________________ (наименование налоговой ____________________ инспекции) Код подразделения ____________________ (адрес налоговой инспекции) ______________________ ______________________ |
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_________________________г. Бланк: серия ________________________________ № ________________________________________ | |
| 13 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения | ___________________________________________ ___________________________________________ (орган, принявший решение) ___________________________________________ ___________________________________________ (реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер) | |
| 14 | ***Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) |
| |
| 15 | ***Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | *** Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 16 | ***Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | ***Реквизиты документов: | |
| 17 | ***Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | *** Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 18 | ***Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | *** Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |
| 19 | ****Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения) |
| |
| 20 | **** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием даты фактического прекращения) |
| |
| 21 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
| |
| 22 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты | |
| 23 | Форма получения переоформленной лицензии | <**> На бумажном носителе <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа | |
| 24 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
| |
| <*> далее - медицинская деятельность <**> Нужное указать. Сведения, которые не изменяются, дублируются. <***> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг) <****> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ______________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их интересы) |
| действующего на основании |
| , просит переоформить |
|
| (документ, подтверждающий полномочия) |
|
| лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя _____________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "____" "___________________" 20__года". |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиемедицинской деятельности
медицинскихорганизаций (за исключением
медицинских организаций,подведомственных
федеральным органамисполнительной власти)"
Регистрационный номер ______________ от ____________________
(заполняется лицензирующиморганом)
В министерствоздравоохранения
Нижегородской области
Заявление
о прекращенииосуществления медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему
здравоохранения на территорииинновационного
центра "Сколково") *
Лицензия наосуществление медицинской деятельности
№ ____________________ от "___"_______________ г.,
предоставленная____________________________________________
__________________________________________________________
(наименованиелицензирующего органа)
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ № ____________ Адрес __________________________
|
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ № ___________
|
| 9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность |
|
| 10 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности |
|
| 11 | Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
| 12 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | ** На бумажном носителе (лично) |
|
|
| ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
|
| ** В форме электронного документа |
* далее - медицинская деятельность
** Нужное указать.
__________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителяпостоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/
индивидуального предпринимателя илиуполномоченного
представителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
| " |
| " |
| 20 |
| г.______________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| (Подпись)". |
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиефармацевтической деятельности
(заисключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственнымифедеральным органам
исполнительной власти)"
| Регистрационный номер: |
| от |
|
(заполняетсялицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензиина осуществление
фармацевтическойдеятельности
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
| |
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
| |
| 3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
| |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| |
| 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя |
| |
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________№_______________ Адрес ______________________________ ___________________________________
| |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика |
| |
| 9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________№_______________ | |
| 10 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида обособленного подразделения или объекта). | * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
| |
|
|
| * Аптека производственная | |
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
| |
|
|
| * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
| |
|
|
| * Аптечный пункт |
|
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
| |
|
|
| * Аптечный киоск |
|
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
| |
|
|
| * Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________________ | |
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
| |
|
|
| * Амбулатория _______________________________________ | |
|
|
| (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. | |
| 11 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: | |
| 12 | Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) | |
| 13 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
| |
| 14 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
| |
| 15 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: | |
| 16 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе лично. | |
|
|
| * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. | |
|
|
| * В форме электронного документа | |
* Нужное указать.
_____________________________________________________,
(Ф.И.О.индивидуального предпринимателя или
уполномоченногопредставителя юридического
лица (индивидуальногопредпринимателя))
"___"________________20___г. ________________________
|
|
|
| (подпись)
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлению государственнойуслуги
"Лицензированиефармацевтической деятельности
(заисключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственнымифедеральным органам
исполнительной власти)"
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от ____________________________
(полное наименованиелицензиата)
| Исх. № |
| ||
| от | " | " |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№______________от "___" _______________________г., предоставленной ________________________________ (наименование лицензирующего органа)
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________ __________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) __________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _________ от "___" ______________г., предоставленной ____________________________ ___________________________________________________________ наименование лицензирующего органа) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"___"______20___г. _______________ (подпись)
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламенту
министерства здравоохраненияНижегородской области
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиефармацевтической деятельности
(за исключениемдеятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственнымифедеральным органам
исполнительной власти)"
| Регистрационный номер: |
| от |
|
|
| (заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
№ ____________________ от__________________,
предоставленной _________________________________
(наименованиелицензирующего органа)
В связи с:
|
| * реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
| * реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
|
| * изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
|
| * изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
| * изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя |
|
| * изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
|
| *прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
| *прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии |
|
| * дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии |
|
| * дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| * истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/ лицензиатах, подлежащие изменению | Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике), с учетом изменений |
|
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
| 3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
| 5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
| 6 | Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием почтового индекса. Указывается вид объекта и выполняемые виды работ (услуг). (отметить нужное) |
| *Аптека готовых лекарственных форм _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Аптека производственная
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Аптечный пункт
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Аптечный киоск
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Фельдшерско-акушерский пункт
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
| *Амбулатория
|
|
|
|
|
| (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
|
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
| 7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________ (наименование ____________________ органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________ Бланк серия __________ №___________________ | Выдан ______________ (наименование ____________________ органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________ Бланк серия ___________ №____________________ |
|
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____________________ Адрес_______________ ____________________ | Код подразделения ______________________ Адрес_________________ ___________________ |
|
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________ (наименование ____________________ органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________ Бланк серия __________ №___________________ | Выдан ______________ (наименование ____________________ органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________ Бланк серия ___________ №___________________ |
|
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________________ (наименование _____________________________________________ органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___" ________________ г. Бланк: серия _________________________________ №___________________________________________ | ||
| 13 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения | Орган, принявший решение:
Реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер): | ||
| 14 | **Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п.6 заявления) |
| ||
| 15 | **Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по адресу места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) в соответствии с п.6 заявления) |
| ||
| 16 | **Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | Реквизиты документов: | ||
| 17 | **Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка) | ||
| 18 | ***Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения, с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п.6 заявления) |
| ||
| 19 | *** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием даты фактического прекращения) (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п. 6 заявления) |
| ||
| 20 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
| ||
| 21 | Контактный номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
| ||
| 22 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | ||
* Нужное указать. Сведения, которые не меняются, - дублируются.
** Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса местосуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либопри намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющихлицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг)
*** Заполняется в случае прекращения деятельности.
____________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя
или уполномоченного представителяюридического
лица (индивидуального предпринимателя))
"___"________________20___г. ____________________ ".
|
|
|
| (подпись)
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиефармацевтической деятельности
(заисключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительнойвласти)"
| Регистрационный номер: |
| от |
|
|
| (заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтическойдеятельности
лицензия №________________ от"___" ___________________г.,
предоставленная________________________________________
______________________________________________________
(наименованиелицензирующего органа)
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
| 2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
| 3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица |
|
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ № ___________ |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____ № ______________ |
| 9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность |
|
| 10 | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
| 11 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
| 12 | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа |
* Нужное указать.
__________________________________________________
(Ф.И.О.руководителя постоянно действующего
исполнительного органаюридического лица или
иного лица, имеющегоправо действовать от
имени этогоюридического лица)
"___"___________ 20 ___ г. ________________________
(подпись)
М.П.".
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиедеятельности по обороту
наркотических средств, психотропныхвеществ
и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих
растений (вчасти деятельности по обороту
наркотических средств ипсихотропных веществ,
внесенныхв I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ иих прекурсоров,
подлежащих контролю вРоссийской Федерации,
за исключением деятельности,осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
одведомственнымифедеральным
органам исполнительнойвласти)"
| Регистрационный номер: |
| от |
|
(заполняетсялицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензиина деятельность по обороту
наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
* в части осуществлениядеятельности по обороту наркотических
средств и психотропныхвеществ, внесённых в Список II:
_____ Изготовление наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицамнаркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечнянаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпускафизическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных всписок II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
* в части осуществлениядеятельности по обороту
психотропных веществ,внесённых в Список III:
_____ Изготовление психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Хранение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Перевозка психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Отпуск физическим лицам психотропныхвеществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропныхвеществ и их прекурсоров, подлежащих контролю вРоссийской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпускафизическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечнянаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Приобретение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в медицинских целях.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
Заявитель:
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
| 2 | Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
| 3 | Фирменное наименование* (если имеется) |
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
| 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
| 6 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), виды работ указываются выше |
|
| 7 | Государственный регистрационный номер |
|
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ________________________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___" ______________________ Бланк: серия __________№_______________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ________________________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___" ______________________ Бланк: серия _____________№____________ |
| 11 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________________ Адрес _______________________________________ _______________________________________ |
| 12 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: |
| 13 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II и Список III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________ (указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) |
| 14 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Список II и Список III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации: ______________________________________ (указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) |
| 15 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
| 16 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
| 17 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
| 18 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа |
* Нужное указать.
________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателя
или уполномоченного представителяюридического
лица (индивидуального предпринимателя))
"___"________________20___г. ________________________
|
|
|
| (подпись)
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиедеятельности по обороту
наркотических средств,психотропных веществ
и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих
растений (вчасти деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ,внесенных
в I, II и III перечнянаркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю вРоссийской Федерации,
за исключением деятельности,осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительнойвласти)"
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
Исх. №
| от | " | " |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ____________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) ____________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) ____________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, №________________________ от "___"_________________г., выданной __________________________________________________ ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
"___"_____________20___г. ______________________ (подпись) М.П. |
"ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламентуминистерства
здравоохранения Нижегородскойобласти
по предоставлениюгосударственной услуги
"Лицензированиедеятельности по обороту
наркотических средств,психотропных веществ
и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих
растений (в частидеятельности по обороту
наркотических средств и психотропныхвеществ,
внесенныхв I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ иих прекурсоров,
подлежащих контролю вРоссийской Федерации,
за исключением деятельности,осуществляемой
организациями оптовой торговлилекарственными
средствами и аптечнымиорганизациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительнойвласти)"
| Регистрационный номер |
| от |
|
(заполняетсялицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензиина деятельность по обороту
наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
лицензия №___________________ от "____"_________________20__г.,
предоставленная______________________________________________
(наименованиелицензирующего органа)
* в части осуществлениядеятельности по обороту наркотических
средств и психотропныхвеществ, внесённых в Список II:
_____ Изготовление наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицамнаркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечнянаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпускафизическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных всписок II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
* в части осуществлениядеятельности по обороту психотропных
веществ, внесённых вСписок III:
_____ Изготовление психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Хранение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Перевозка психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицампсихотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпускафизическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечнянаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Приобретение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в медицинских целях.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средстви психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащихконтролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение психотропных веществ,внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, подлежащих контролю в РоссийскойФедерации.
в связи с:
|
| * реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
| * реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
|
| * изменением наименования юридического лица |
|
| * изменением адреса места нахождения юридического лица |
|
| * изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
|
| *прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
| *прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии |
|
| * дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии |
|
| * дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| * истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате, подлежащие изменению | Новые сведения о лицензиате, с учётом изменений |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
| 2 | Сокращенное наименование * (если имеется) |
|
|
| 3 | Фирменное наименование* |
|
|
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 5 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида(ов) обособленного(ых) объекта(ов) и видов осуществляемых работ на объекте) | 1.Адрес:__________________ _________________________ _______________ 2.Вид обособленного объекта ________________________ 3.Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _________________________ _________________________ | 1.Адрес:____________________ ___________________________ ______________ 2.Вид обособленного объекта ________________________ 3.Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: ________________________ ________________________ |
| 6 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 7 | Государственный регистрационный номер |
|
|
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) |