Приложение к Приказу от 22.05.2007 г № 600-В Реестр
Реестр больных сахарным диабетом, имеющих право на получение набора социальных услуг, нуждающихся в лечении инсулинами
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата, месяц и год рождения | Заболевание, код по МКБ-10 | Район (место получения НСУ) | Адрес (место получения НСУ) | СНИЛС | Наименование ЛС (МНН) в соответствии с Перечнем | Наименование ЛС (торговое наименование) в соответствии с Перечнем | Номенклатурный код ЛС | Суточная доза | Количество упаковок на квартал |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
1. | Иванов | Иван | Иванович | 03.07.1991 | Е 10.1 | Арзамасский | г. Арзамас, ул. Молокозаводская, д. 76 | 102-439-49633 | Инсулин растворимый (человеческий генно- инженерный) | Инсуман Рапид ГТ 100 МЕ10 мг N 1 | 1 401 545 | 22 ед. | 0,7 фл. |
1. | Иванов | Иван | Иванович | 03.07.1991 | Е 10.1 | Арзамасский | г. Арзамас, ул. Молокозаводская, д. 76 | 102-439-49633 | Инсулин- изофран (человеческий генно- инженерный) | Хумулин НПХ 100 МЕ10 мл N 1 | 1 402 504 | 45 ед. | 1 |
2. | Ковтун | Анна | Петровна | 04.02.1924 | Е 12.1 | Сормовский | г. Н.Новгород | 091-582-55283 | Инсулин растворимый (человеческий генно- инженерный) | Хумулин Регуляр 100 МЕ/мг 3,0 N 5 | 1 401 548 | 30 ед. | 1 |
2. | Ковтун | Анна | Петровна | 04.02.1924 | Е 12.1 | Сормовский | г. Н.Новгород | 091-582-55283 | Инсулин- изофран (человеческий генно- инженерный) | Инсуман Базал ГТ 100 МЕ/мл 3,0 N 5 | 1 401 550 | 45 ед. | 1 |
Реестр представляется в формате EXCEL.
При получении больным 2 или более инсулинов необходимо вводить информацию о каждом препарате отдельной строчкой таблицы, при этом в новой строке обязательно повторное заполнение полей с 1-го по 9-е.