Решение от 09.10.2009 г № А31-4549/2009
В удовлетворении заявления учреждения здравоохранения о признании недействительным акта, принятого контрагентом учреждения по договору на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, в части применения к учреждению финансовых санкций и уменьшения на данную сумму объема финансирования учреждения отказано правомерно, поскольку заявителем избран ненадлежащий способ защиты права
Резолютивная часть решения объявлена 6 октября 2009 года.
Полный текст решения изготовлен 9 октября 2009 года.
Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Семенова А.И. рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению муниципального учреждения здравоохранения 2-ая городская больница г. Костромы к закрытому акционерному обществу Медицинская страховая компания "Солидарность для жизни" об отмене акта целевой экспертной оценки медицинской помощи.
Третьи лица: Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования, департамент здравоохранения Костромской области, управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Костромской области.
Лицо, ведущее протокол: помощник судьи Сулеменкова А.В.
При участии в заседании:
от заявителя: Алешина Е.В. (доверенность от 09.02.2009), Шварев А.Н. (доверенность от 09.02.2009),
от ответчика: Светанков А.Я. (доверенность от 01.09.2009), Тараканов И.А. (доверенность от 01.09.2009),
от Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования - Украсин А.В. (доверенность от 11.01.2009), Лебедева Е.А. (доверенность от 14.08.2009),
от Департамента здравоохранения Костромской области - не явился,
от Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Костромской области - Николаева О.В. (доверенность от 01.07.2009).
Суд установил следующее.
Муниципальное учреждение здравоохранения 2-ая городская больница г. Костромы (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к закрытому акционерному обществу Медицинская страховая компания "Солидарность для жизни" (далее - Общество, Страховая компания) об отмене акта целевой экспертной оценки объемов медицинской помощи от 30.03.2009, предъявленного Страховой компанией Учреждению с применением штрафных санкций на сумму 427 910 руб. 40 коп.
Заявление мотивировано следующими обстоятельствами.
Акт нельзя отнести ни к одному из видов вневедомственного контроля, установленных Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденного приказом департамента здравоохранения Костромской области и Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования от 16.12.2008 года N 725/347.
В нарушение требований Положения ни в констатирующей, ни в мотивировочной частях экспертного заключения не описаны реальные и возможные последствия выявленных дефектов. Мотивировочное заключение эксперта не содержит выводов о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
В акте не проставлены номера медицинских карт стационарных больных, коды выявленных дефектов и нарушений.
Заключенным между сторонами договором не предусмотрены финансовые санкции за необоснованную госпитализацию больных.
До принятия судебного акта Учреждение уточнило требования по делу и, ссылаясь на положения статей 197, 198 и 199 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, просило признать недействительным акт целевой экспертной оценки объемов медицинской помощи от 11.02.2009 в части суммы финансовых санкций по акту 427 910 руб. 40 коп. и уменьшения суммы финансирования Учреждения на 427 910 руб. 40 коп., определенных в экспертном заключении.
Уточнение принято судом.
Определением от 10.09.2009 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), департамент здравоохранения Костромской области (далее - Департамент), управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Костромской области (далее - Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).
В судебном заседании представитель заявителя требования поддержал.
Представители ответчика требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениям к нему.
В судебном заседании на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 06.10.2009 до 16 часов 45 минут.
Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.
25.12.2007 между Обществом (Страховщик) и Учреждением заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N 08-07 (далее - договор).
Предметом договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам по территориальной Программе обязательного медицинского страхования, входящей в состав Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год и ее оплата Страховщиком в пределах объемов, указанных в приложении к Программе государственных гарантий на текущий год (пункт 1.1).
В соответствии с пунктом 2.1.1 договора Учреждение обязалось оказывать застрахованным лицам при предъявлении ими страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования установленного образца медицинскую помощь, предусмотренную территориальной Программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и Костромской области.
В силу пункта 2.2 Страховщик обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным лицам, с учетом утвержденных Департаментом и Фондом годовых объемов медицинской помощи, указанных в протоколе согласования объемов и по утвержденным тарифам в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и иными нормативными актами.
Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным лицам по территориальной Программе обязательного медицинского страхования, производится Страховщиком по профильным тарифам в пределах средств, переданных Страховщику Фондом обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам финансирования обязательного медицинского страхования.
Срок действия договора определен сторонами с 01.01.2008 по 31.12.2008 (пункт 8.1).
11.02.2009 в связи с обращением гражданина Башина С.И. Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения принято решение о проведении проверки контроля качества оказания офтальмологической помощи в Учреждении и издан приказ N П44/22/8, которым утвержден состав комиссии и определены сроки проведения контрольных мероприятий. В состав комиссии включен врач-эксперт Страховой компании Денькевич Л.В.
По результатам проверки врачом-экспертом Денькевич Л.В. был составлен акт целевой экспертной оценки объемов медицинской помощи от 30.03.2009.
Из акта следует, что при проведении целевой вневедомственной экспертизы объемов и качества оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении Учреждения за ноябрь-декабрь 2008 года (329 историй болезни) выявлено 186 историй болезни с направлением на оперативное лечение по поводу катаракты в офтальмологическое отделение больницы от общества с ограниченной ответственностью "Костромской офтальмологический центр "Прозрение" (далее - ООО "Прозрение"). Информации о причинах перевода больного в ООО "Прозрение" для проведения оперативного лечения и последующего обратного перевода в офтальмологическое отделение больницы в историях болезни нет. Все операции выполняются больным на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг с центром "Прозрение". Договор на долечивание больных между ООО "Прозрение" и Учреждением не заключен. По информации ООО "Прозрение" операции по поводу катаракты глаза методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы осуществляется в амбулаторных условиях, не требуя пред- и послеоперационной госпитализации (письмо от 17.03.2009 N 43). Учреждение выставило на оплату счета за проведенные больными до и после операции койко-дни в офтальмологическом отделении Страховой компании. По всем 186 историям болезни страховщиком произведена оплата.
Согласно заключению эксперта по результатам вневедомственной экспертизы сумма финансовых санкций по акту составила 427 910 руб. 40 коп.
Не согласившись с выводами эксперта Учреждение обратилось в согласительную межведомственную комиссию Костромской области по вопросам качества медицинской помощи.
21.05.2009 комиссия признала претензии Учреждения по акту от 11.02.2009 необоснованными, а применение финансовых санкций Страховой компанией на сумму 427 910 руб. 40 коп. правомочным.
Оспаривая акт целевой экспертной оценки объемов медицинской помощи от 30.03.2009, составленный врачом-экспертом Денькевич Л.В., Учреждение обратилось в арбитражный суд с требованиями по настоящему делу, ссылаясь на положения главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Оценив представленные в дело доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд приходит к следующим выводам.
В силу статьи 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) отношения субъектов медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, регулируются договорами.
Определяя в статьях 20, 23 функции каждого субъекта обязательного медицинского страхования, названный Закон устанавливает, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями.
В пункте 3.2 заключенного сторонами договора определено, что Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. В случае предоставления Учреждением застрахованным лицам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции, указанные в Положении о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области.
В соответствии с разделом 4 Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Костромской области от 28.01.2008, подписанного Департаментом, Фондом, Костромской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и Обществом экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными, внештатными врачами-экспертами Фонда и страховых медицинских организаций с целью контроля за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования, за получением застрахованными медицинской помощи надлежащего объема и качества (пункт 4.4.1).
Экспертиза проводится в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденным совместным приказом Департамента и Фонда N 384/285 от 23.11.2006 (пункт 4.4.2).
По результатам экспертизы могут применяться штрафные санкции, являющиеся формой финансовой ответственности субъектов обязательного медицинского страхования за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору (пункт 4.4.3).
Штрафные санкции к медицинским организациям по результатам экспертизы взыскиваются страховыми медицинскими организациями и Фондом путем удержания денежных средств из суммы счетов за предоставленную медицинскую помощь в последующем расчетном периоде (пункт 4.4.5).
В соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденным приказом Департамента и Фонда от 23.11.2006 N 384/285 (действовавшего в спорный период, далее - Положение) основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Костромской области и условиями договоров, заключенных субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения; целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
В пункте 5.1 Положения определен перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи.
Согласно пункту 3.1.1 указанного перечня за необоснованную госпитализацию пациента оплата медицинской помощи уменьшается на 80% стоимости медицинских услуг.
Согласно разделу 5 Положения при проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) врач-эксперт страховой медицинской организации составляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи". Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).
В соответствии со статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно положениям статьи 8 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, гражданские права и обязанности возникают из договоров, а также актов органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве возникновения прав и обязанностей.
Оценив доводы сторон, суд первой инстанции приходит к выводу, что оспариваемый Учреждением в рамках настоящего дела акт не может рассматриваться судом как ненормативный акт иного органа, либо действия по составлению акта не могут рассматриваться как действия иного органа, совершенные в рамках властно-распорядительных функций, поскольку составление акта совершено в рамках исполнения договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N 08-07 от 25.12.2007 и не носит властно-распорядительного характера.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. При наличии у заявителя права на самостоятельный выбор способов защиты гражданских прав, предусмотренных статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации либо иными предусмотренными законом способами, выбранный способ защиты должен соответствовать нарушенному праву.
В рамках настоящего дела заявителем оспариваются фактически действия Страховой компании по уменьшению финансирования Учреждения в рамках заключенного сторонами договора, в котором Общество является одной из равноправных сторон. Отношения, возникающие в данном случае между сторонами договора нельзя считать отношениями власти и подчинения и рассматривать данный спор как заявление об оспаривании действий органа, обладающего властными полномочиями. В данном случае требования заявителя должны быть заявлены не в порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а в порядке искового производства.
Учитывая, что требования Учреждения по делу связаны с исполнением договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг" по обязательному медицинскому страхованию N 08-07 от 25.12.2007, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявления Учреждения. Заявителем избран не надлежащий способ защиты права.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Костромской области
Решил:
в удовлетворении заявления отказать.
Взыскать с муниципального учреждения здравоохранения 2-ая городская больница г. Костромы в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.
Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.
Судья
А.И.СЕМЕНОВ