Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 2463
Заявка
на получение антиретровирусных препаратов
для лечения больных ВИЧ-инфекцией
(представляется ежемесячно в ГБУ ЗНО "НОЦ СПИД"
по адресу omonnov@rambler.ru в срок до 5 числа
следующего за отчетным месяца)
Наименование медицинской организации ______________________________________
___________________________________________________________________________1.Перечень АРВ-препаратов и потребность
Таблица N 14
| N/N | Международное непатентованное наименование антиретровирусного препарата (МНН) | Число больных, получающих препарат | Потребность (упаковки) для лечения в течение 1 месяца |
| 1. | Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 N 60 | 2 | 2 |
| 2. | Эфавиренз 600 мг N 30 | 1 | 1 |
| 3. | Атазанавир 200 мг N 60 | 1 | 1 |
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. |
2.Распределение препаратов в схемах
Таблица N 15
| N/N | Состав схемы | Число больных, получающих препарат | Диспансерные номера больных ВИЧ-инфекцией |
| 1. | Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Эфавиренз 600 мг N 30 | 2 | Д321, Д654 |
| 2. | Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Атазанавир 200 мг N 60 | 1 | Д789 |
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. |
Главный врач ______________________________________________________________
Ф.И.О., подпись
Исполнитель _______________________________________________________________
Ф.И.О., подпись
Телефон/эл. адрес для контактов ___________________________________________
Выдача АРВТ препаратов осуществляется только при наличии доверенности
(ф М-2, утвержденная Постановлением Госкомстата России от 30.10.1997 N 71А)
(+заявка)