Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 2463
№___
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Пол ___________
3. Дата рождения _________________
4. Гражданство ___________________
5. Место жительства ___________________________________________________
6. Место регистрации __________________________________________________
7. Место работы или учебы _____________________________________________
8. Должность (класс, курс) ____________________________________________
9. Семейное положение _______________________
10. Сведения о детях (до 8 лет):Таблица N 1
| Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Адрес | ВИЧ-статус на момент эпидрасследования |
11. Сообщение о больном получено /________/________/________/
12. Код обследования больного _____, причина обследования _____________
13. Место забора крови ________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД", на основании
которых установлено ВИЧ-инфицированиеТаблица N 2
| Дата | ИФА | ИБ | Другие (ПЦР) |
15.Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ
Таблица N 3
| Дата | Место проведения обследования | ИФА | ИБ | Причина обследования |
16.Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет
Таблица N 4
| Дата | Реципиентом чего являлся | Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п. |
17.Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет
Таблица N 5
| Дата | Донором чего являлся | Страна, город, учреждение, где производился забор крови, органов и т.п. |
18.Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за последние 5 лет: Да Нет
Таблица N 6
| Дата | Наименование манипуляции | Страна, город, учреждение, где производились манипуляции |
19. Для медицинских работников, характер работы которых связан с
парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в
процессе оказания помощи пациенту: Да Нет
Дата ______________ Вид аварийной ситуации ____________________________
___________________________________________________________________________
Объем профилактики ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем
(сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С
и др.), туберкулеза или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да
НетТаблица N 7
| Дата | Диагноз |
21.Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет
Таблица N 8
| Дата | Симптомы/Диагноз |
22.Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет
23.Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет
24.Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет
25.Использовал ли презерватив при половых контактах: Да Нет (всегда, часто, иногда - нужное подчеркнуть)
26.Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет
Количество партнеров ___
27.Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет
Количество партнеров ___
28.Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Сроки ____________ Вид наркотика ________________
29.Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет
30.Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет
31.Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет
32.Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет
33.Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет
34.Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет
35.Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка, маникюр, педикюр и другие манипуляции с повреждением кожи или слизистых вне медицинских учреждений) Сроки _________________ Место _______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Механизм и пути передачи:
- Контактный при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) (нужное подчеркнуть)
- Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании) (нужное подчеркнуть)
- Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур (нужное подчеркнуть)
- Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО: при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов
- Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО при проведении медицинских манипуляций (операции, инъекции и т.д.)
- Другой (контактный при контакте слизистой и пр.)
- Нет данных
Вероятные сроки заражения _____________________________________________
Вероятный источник заражения __________________________________________
Вероятная территория заражения ________________________________________Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции
Таблица N 9
| N/N | Мероприятие | Отметка о проведении |
| 1. | Установление круга лиц, имевших контакты с ВИЧ-инфицированным, приглашение на обследование при наличии полных данных | |
| 2. | Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией | |
| 3. | Проведение послетестового консультирования, письменное информирование о юридической ответственности | |
| 4. | Проведение превентивной химиопрофилактики (новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ - нужное подчеркнуть) | |
| 1. | Дата передачи информации в эпидотдел ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" | |
| 2. | Дата проведения послетестового консультирования больного ВИЧ-инфекцией |
/_____________/______________/______________/
Дата заполнения ____________ "____________" ___________ г.
Ф.И.О.эпидемиолога ____________________________________
Учреждение, где проводилось эпидрасследование __________________
Список N 1.
Контакты по медицинскому учреждению
Таблица N 10
| Ф.И.О. | Адрес, тел. | Вид контакта | Дата контакта | Данные об обследовании | |
| Дата | Результат | ||||
| 1. | |||||
Список N 2. Половые контакты
Таблица N 11
| Ф.И.О. | Адрес, тел. | Использование презерватива | Продолжит. контакта с.. по... | Данные об обследовании на ВИЧ | |
| Дата | Результат | ||||
Список N 3.
Контакты при употреблении наркотиков
Таблица N 12
| Ф.И.О. | Адрес, тел. | Вид наркотика | Продолжит. контакта с... по... | Данные об обследовании на ВИЧ | |
| Дата | Результат | ||||
Список N 4.
Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей
Таблица N 13
| Ф.И.О. | Родственная связь | Дата обследования | Результат |
Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) ___
Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да Нет
в период беременности _____________________, в родах _____________________,
новорожденному _________________
Метод родоразрешения ______________________________________________________
Указать конкретные схемы АРВП,
сроки __________________________________
ЭПИДАНАМНЕЗ
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Перенесенные
заболевания ______________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
гепатит В _______________, гепатит С ______________, туберкулез __________,
ИППП
___________________________________________________________________________
хронические заболевания
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
оперативные
вмешательства ____________________________________________________________,
травмы
__________________________________________________________________________,
госпитализации
__________________________________________________________________________,
обращение к стоматологу ___________________________________________________
обращение к гинекологу/урологу ___________________________________________.
Семейное положение _________, наличие постоянных _____ и непостоянных _____
половых партнеров, количество партнеров за последний год ___, использование
контрацепции
__________________________________________________________________________,
вступление в половую связь с целью получения материального вознаграждения
________________, гомосексуальные контакты _______________________________.
Гемотрансфузионный анамнез (был ли донором крови или других
биологических жидкостей, осуществлялись ли манипуляции, связанные с
трансплантацией органов, ЭКО, переливание крови и ее компонентов) _________
__________________________________________________________________________.
Наркотический анамнез: был ли прием психоактивных препаратов,
сроки _____________________________________________________________________
Информированность о ВИЧ ___________________________________________________
Беседа о путях передачи ___________________________________________________
Социальный анамнез (судимость) ____________________________________________
Выезды за границу (дальнее/ближнее зарубежье) _____________________________
Обследование ранее на АТ/ВИЧ ______________________________________________
Дата "__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. специалиста, проводившего сбор эпиданамнеза _______________________,
Подпись ___________